Nome:

Email:

Endereço: Rua /Avenida Nº Bairro

CEP

Cidade

Estado: AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MS MT MG PA PB PI PE PR RJ RN RO RR RS SC SO SP TO

Telefone para contato:Codigo(xx) Tel Data de Nascimento, ex: 20/12/1967

Filiação; Pai Mãe

Estado Civil

Formas de Pagamento da anuidade Cheque nominal Deposito bancário

Opçoes de pagamento:

Mensal (12 x R$10,00 ) Bimestral ( 6 x R$20,00 ) Trimestral ( 3 x R$40,00 ) Semestral ( 2 x R$60,00 ) Integral ( R$120,00)

Banco Real - Agência: 0352 - Conta Corrente: 4746539 - Titular: GLAN - Grêmio Literário de Autores Novos.

O cheque nominal ( nominal ao "GLAN - Grêmio Literário de Autores Novos" ) ou comprovante de deposito(xerox) devem ser enviados para a Caixa Postal 84002, CEP 27 251 970, Volta Redonda, RJ.

Favor enviar tambem uma foto 3 x 4 para confecção da carteira de socio.